¿Cuándo el fraude en la solicitud excluye las prestaciones de indemnización por accidente de trabajo?

¿Cuándo es el fraude en la solicitud una defensa válida que permita a una compañía de seguros negarse a pagar las prestaciones de indemnización por accidente de trabajo?

Las compañías de seguros harán todo lo posible para denegar o limitar su reclamación de indemnización por accidente de trabajo, incluso acusarle de mentir en su solicitud de empleo, lesionarse intencionadamente y mentir a la Comisión de Indemnización por Accidentes de Trabajo.

En Brailey contra MichiganPor todas estas razones, la compañía de seguros se negó a pagar la reclamación de Brailey por sus lesiones de espalda sufridas en el trabajo, y el Comisionado de Indemnizaciones por Accidentes de Trabajo les dio la razón y denegó la reclamación de Brailey a pesar de que las pruebas no respaldaban las alegaciones de la compañía de seguros...

A continuación, analizaremos por qué el Tribunal de Apelaciones del Tribunal Supremo revocó la denegación de prestaciones por parte del Comisionado y qué debe probar la compañía de seguros para establecer que se deben denegar las prestaciones a un demandante cuando reclama:

• Fraude en la solicitud,
• Lesión no accidental,
• Lesión intencionada, o
• La credibilidad del peticionario.

FRAUDE EN LA SOLICITUD: BRAILEY CONTRA MICHIGAN

¿Qué es el "fraude en la solicitud"?

En Cooper contra McDevitt and Street Co.En 1973, el Tribunal Supremo del Reino Unido sostuvo que se pueden denegar las prestaciones de indemnización por accidente de trabajo cuando un trabajador hace una declaración falsa en su solicitud de empleo, pero sólo cuando se cumplen tres factores:

1. El trabajador hizo, a sabiendas y voluntariamente, una declaración falsa sobre su estado físico,
2. El empresario se basó en la falsa declaración, y
3. Existía una relación causal entre la falsa representación y el perjuicio.

Brailey había sufrido una lesión de espalda en un trabajo anterior (unos veinte años antes de la lesión actual), pero no lo reveló en su solicitud de empleo; ni siquiera indicó la empresa anterior en la que se produjo la lesión.

El Comisionado denegó la reclamación de Brailey basándose en parte en el "fraude en la solicitud", al considerar que se cumplían los tres factores. El Tribunal de Apelación, sin embargo, señaló que, aunque 1) Brailey hizo una declaración falsa en su solicitud, y 2) su actual empleador puede haber confiado en esa solicitud, 3) no había ninguna prueba para que el Comisionado concluyera que había una conexión causal entre la falsa representación y la lesión actual porque:

• No había pruebas en el expediente de que la lesión anterior de Brailey no se hubiera resuelto,
• No había pruebas del alcance de la lesión anterior,
• El historial médico de la lesión anterior señalaba que Brailey había ido mejorando,
• No había pruebas de que la lesión anterior contribuyera a la lesión actual ni de que Brailey tuviera predisposición a sufrir lesiones de espalda,
• Desde la lesión anterior, Brailey había estado empleado en otra empresa durante 16 años sin lesiones, y
• El testimonio del médico de Brailey en el presente caso indicó que las lesiones de Brailey estaban relacionadas únicamente con su empleo en Michelin.

No hubo ningún testimonio que contradijera el testimonio del médico de Brailey de que el accidente de Michelin causó su lesión, y el Comisario, en efecto, sustituyó su propia opinión médica por la del médico de Brailey ("cuando la Comisión basa su conclusión en su propia opinión médica, en lugar de en la opinión de un proveedor médico, la conclusión no está respaldada por pruebas sustanciales en el expediente").

OTRAS DEFENSAS DE LAS COMPAÑÍAS DE SEGUROS

Además del "fraude en la solicitud", la compañía de seguros planteó tres defensas adicionales para justificar la negativa a pagar las prestaciones de Brailey. El Comisionado se mostró de acuerdo con todas ellas, y el Tribunal de Apelación revocó por todos los motivos, incluida la alegación de que la lesión de Brailey no fue un accidente, que se lesionó intencionadamente y que la reclamación de Brailey debía denegarse en función de su credibilidad.

Capers contra Flautt: Lesiones accidentales

En Capers contra Flauttel Tribunal de Apelación del Tribunal Supremo definió la "lesión accidental" como "un acontecimiento imprevisto o fortuito que la persona lesionada no esperaba, no diseñó ni causó intencionadamente".

La compañía de seguros alegó, y el comisario estuvo de acuerdo, que, dado que Brailey se había lesionado la espalda hace veinte años en un trabajo diferente, debería haber previsto que volvería a lesionarse la espalda y, por lo tanto, su actual lesión de espalda no fue accidental.

El Tribunal de Apelación revocó porque:

• Brailey se había recuperado de su anterior lesión de espalda,
• No había ninguna prueba en el expediente de que debiera haber esperado sufrir una lesión de espalda similar en su nuevo trabajo,
• Desde la lesión anterior, Brailey había trabajado durante 16 años en Westinghouse sin ningún problema de espalda,
• Brailey testificó que la lesión actual estaba en una zona diferente de su espalda que la lesión anterior, y
• El testimonio médico, en este caso, no indicaba que la lesión no fuera accidental o que debiera haberse esperado.

§ 42-9-60: Lesiones intencionadas

Código SC § 42-9-60 dice que no puedes recibir prestaciones de compensación laboral si estabas intoxicado o si te has lesionado o matado intencionadamente a ti mismo o a otra persona:

No se pagará ninguna indemnización si la lesión o muerte ha sido ocasionada por la intoxicación del empleado o por la intención deliberada del empleado de lesionarse o matar a sí mismo o a otro. En caso de que cualquier persona alegue que las disposiciones de esta sección son aplicables en cualquier caso, la carga de la prueba recaerá sobre dicha persona.

La compañía de seguros alegó, y el comisario aceptó, aparentemente sin pruebas, que este artículo del código era de aplicación. El Tribunal de Apelación revocó porque "no había pruebas de que Brailey empezara a trabajar en Michelin con la intención deliberada de lesionarse la espalda."

Credibilidad

El último motivo por el que el comisario denegó las prestaciones a Brailey fue su falta de credibilidad y sus respuestas "vagas" y "farragosas".

El Tribunal señala que la credibilidad puede ser una razón válida para denegar la reclamación de un peticionario cuando "la credibilidad constituyó una 'base razonable y significativa' para la decisión de la Comisión".

Sin embargo, cuando la única prueba es una resonancia magnética y el dictamen médico no contradicho de un neurocirujano que apoya la concesión de prestaciones, la Comisión no puede ignorar las pruebas y sustituirlas por su propia opinión.

¿TIENES AXELROD?

Si se ha lesionado en el trabajo en SC, llame a su Myrtle Beach abogado de compensación de trabajadores en Axelrod y Asociados inmediatamente para una consulta gratuita y determinar sus próximos pasos.

Llame a ahora en 843-353-3449 o póngase en contacto con nosotros a través de nuestro sitio web para hablar con un abogado de compensación de trabajadores SC hoy.